Приложение 1

к Административному регламенту

«Перевод жилых помещений

в нежилые помещения и нежилых

помещений в жилые помещения»

Главе администрации муниципального

                                                                            образования                                                                   Московское сельское поселение

от________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

___________________________________ 

(адрес проживания, место нахождения)

Контактный телефон ____________________

Заявление

Прошу осуществить перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение площадью _______ кв.м., расположенного по адресу: Брянская область область, Почепский район, п.Московский, ____________________

_____________________________________________________________________

с целью ______________________________________________________________.

В соответствии со ст. 6, 9 Федерального Закона от  27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», я даю/не даю (нужное подчеркнуть) согласие Администрации Московского сельского  поселения на обработку (в том числе на сбор, использование, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу, обезличивание, блокирование и уничтожение) моих персональных данных (данных опекаемого).

Дата                                                                                Подпись заявителя